Reconstruction d'une perte de substance osseuse tibiale majeure de 8 cm par transport osseux selon la méthode d'Ilizarov après échec de plusieurs chirurgies dont une avec fixation externe circulaire.

Vue clinique du raccourcissement de la jambe et sa déformation

Le traitement des pertes de substance osseuse (PSO) segmentaires au niveau du tibia représente un défi majeur en chirurgie orthopédique et traumatologique. Nous rapportons le cas d'un patient présentant une perte de substance osseuse massive de 8 cm au niveau de la jonction proximale et moyenne du tibia, consécutive à une fracture ouverte et à de multiples échecs chirurgicaux antérieurs. Alors que les tentatives précédentes par fixateurs circulaires s'étaient soldées par des échecs, l'application d'une stratégie de reconstruction par transport osseux segmentaire après ostéotomie distale a permis d'obtenir le comblement complet du défect et la consolidation finale, sans recours à une greffe osseuse complémentaire. Au terme d'un suivi de 14 mois, le fixateur externe a été retiré, offrant au patient une restitution fonctionnelle complète, une marche indolore et une amélioration significative de sa qualité de vie.

La perte de substance osseuse du tibia

1.⁠ ⁠Introduction et Présentation du Cas
Il s'agit d'un patient ayant des antécédents lourds de traumatismes du membre inférieur, suite à une fracture ouverte de la jambe. Pris en charge initialement dans d'autres structures, le patient a subi un véritable parcours thérapeutique itératif, totalisant dix (10) interventions chirurgicales sur une période de sept ans et demi. Parmi ces procédures, la mise en place d'un fixateur externe circulaire de type Ilizarov avait été tentée, mais s'est soldée par un échec, conduisant à son ablation prématurée en raison de l'absence de progression de la consolidation.
À son admission dans notre service, l'évaluation clinique et radiologique initiale a révélé la situation suivante :
Statut infectieux : Absence de signes cliniques ou biologiques d'infection évolutive (site propre).
Statut osseux : Présence d'une perte de substance osseuse segmentaire critique mesurée à 8 cm, localisée précisément à la jonction entre le tiers proximal et le tiers moyen du tibia.

Ostéotomie distale du tibia avec début du transport du fragment

2.⁠ ⁠Stratégie Thérapeutique et Technique Opératoire
Face à une perte de substance de cette magnitude (8 cm), les techniques de raccourcissement immédiat ou les greffes osseuses massives conventionnelles ont été écartées afin de préserver la longueur du membre et de limiter la morbidité du site donneur. La technique de choix a reposé sur la mécanotransduction et la régénération guidée par transport osseux segmentaire.
Le protocole chirurgical s'est articulé autour de plusieurs phases clés :

Phase 1 : Corticotomie et Distraction
Réalisation d'une ostéotomie (corticotomie) distale du tibia au niveau de la zone saine métaphysaire.
Pose d'un nouveau système de fixation externe rigide.
Initialisation du transport du fragment osseux intermédiaire (segment transporté) du district distal vers le district proximal à un rythme standardisé, afin d'induire la formation d'un régénérat osseux néo-formé dans l'intervalle de distraction.

Début de consolidation du régénerat osseux et contacte du fragmetranspot avec la métaphyse proximale

Phase 2 : Phase de Contact et Libération des Adhérences
Le transport a été poursuivi jusqu'au contact direct entre le fragment proximal fixe et le fragment intermédiaire mobile (site d'amarrage).
De manière prévisible et naturelle lors de ces transferts tissulaires longs, des adhérences fibreuses denses se sont développées au site de contact, faisant obstacle à une impaction osseuse optimale.
Une réintervention chirurgicale ciblée a été réalisée pour procéder à la résection de ces adhérences et à la libération du site d'amarrage.

Phase 3 : Compression et Consolidation (Sans Greffe)
Une fois le site d'amarrage libéré, une phase de compression axialea été instaurée via le fixateur externe.
Conformément aux principes de la distraction-osteogenèse d'Ilizarov, aucune greffe osseuse (autologue ou homologue) n'a été insérée.

3.⁠ ⁠Résultats et Évolution Clinique
La durée totale de la prise en charge sous fixateur externe a été de 14 mois, englobant les phases de transport, de libération, de compression et de maturation du régénérat.
Les résultats anatomiques et fonctionnels obtenus sont excellents :
Comblement de la perte de substance : Comblement intégral des 8 cm de défect osseux grâce au tissu régénéré.
Consolidation : Fusion osseuse corticale complète obtenue à la fois au niveau du site de distraction (régénérat métaphysaire distal) et au niveau du site d'amarrage proximal sous compression.
Statut fonctionnel actuel : Le fixateur externe a été retiré avec succès. Le patient présente une marche stable, fluide, en appui complet et totalement indolore. Le bénéfice clinique et le niveau de satisfaction du patient sont optimaux.

Radiographie finale avec consolidation osseuse

4.⁠ ⁠Discussion et Conclusion
Ce cas démontre l'efficacité remarquable de la méthode de transport osseux dans la gestion des pertes de substance osseuse critiques du tibia, même après de multiples échecs chirurgicaux s'étalant sur près d'une décennie.
Contrairement aux deux cas précédents où le raccourcissement avait été privilégié, le transport osseux a permis ici de :
Traiter un défect de taille critique (8 cm) inaccessible aux greffes simples.
Maintenir l'égalisation stricte de la longueur des membres inférieurs sans créer de dysmétrie.
Éviter la morbidité associée aux prélèvements de crête iliaque ou aux transferts de fibula vascularisée.
La gestion rigoureuse du site d'amarrage, notamment par la libération chirurgicale des adhérences naturelles, reste une étape pivot pour transformer le transport en une arthrodèse biologique ou une continuité osseuse stable et consolidée. En conclusion, le transport osseux demeure la technique de référence pour le sauvetage de membre dans les amputations fonctionnelles secondaires aux pertes de substance osseuse segmentaires de la jambe.